В рамках полиса обязательного медицинского страхования можно бесплатно сдать анализы для диагностики и лечения большинства заболеваний. Принуждение пациента к оплате анализов в большинстве случаев является незаконным, но во избежание ненужных расходов или возврата средств за оплату процедур в государственных клиниках необходимо знать правовые основы взаимодействия медицинских учреждений, их пациентов и страховая компания.
Какие анализы можно сдать бесплатно
Порядок оказания гражданам бесплатной медицинской помощи по полисам обязательного медицинского страхования регулируется следующими правилами:
Всем гражданам Российской Федерации, получившим полис ОМС, гарантировано лечение как по основной, так и по дополнительной (региональной) программам. В основную программу входит не только лечение установленных врачом патологий, но и своевременное обнаружение таких патологий, а также профилактические мероприятия.
Перечень заболеваний, подлежащих бесплатному лечению на всей территории Российской Федерации, кратко представлен в п. 6 ст. 35 закона п. 326, а более подробно в перечне статьи 4 постановления Nr. 1403.
Тесты, назначенные для следующих целей, бесплатны:
- лечение патологии, представленной в Перечне;
- диагностика данной патологии;
- диагностика любых сопутствующих патологий;
- профилактика подозреваемых патологий и сопутствующих заболеваний.
Например, врач на основании описанных пациентом симптомов подозревает конкретную патологию, которая часто сопровождается другой патологией. Если тесты на наличие основного заболевания бесплатны, тесты на наличие сопутствующего заболевания также должны проводиться в рамках пособий, выплачиваемых страховой компанией.
С основными медицинскими стандартами, по которым осуществляется лечение заболеваний, перечисленных в основных и дополнительных программах, можно ознакомиться на сайте Минздрава РФ.
Среди основных видов бесплатных анализов можно выделить следующие:
анализ крови и плазмы на содержание основных элементов (эритроцитов);
Оплачиваться могут только дорогостоящие анализы при подозрении на редкие аутоиммунные или генетические заболевания, которые встречаются реже, чем в 0,01% случаев, а также анализы эстетической медицины.
Как проверить, бесплатен ли анализ
Чтобы определить законность отправки врача на платные анализы, необходимо проверить, входит ли требуемый анализ в перечень услуг, предоставляемых по базовой программе страхования.
важно знать, что основной перечень медицинских услуг, предоставляемых по всей стране, может быть дополнен:
Региональные программы — это бюджетные дотации на оплату услуг, не входящих в общероссийский перечень, которые предоставляются бесплатно только в конкретном субъекте федерации. Эти услуги могут получить только пациенты, зарегистрированные в регионе и получившие страховой полис от местных страховых компаний.
Кроме того, крупные работодатели, которые платят страховые взносы для своих сотрудников, могут предоставить дополнительные пакеты услуг для бесплатных экзаменов.
Чтобы проверить возможность сдачи назначенного врачом анализа бесплатно, необходимо выполнить следующие действия:
- Проверить наличие патологии, заподозренной врачом, в основном перечне, утвержденном приказом No. 1403.
- Если в этом списке нет заболевания, проверьте его в списке услуг, предоставляемых региональными страховщиками или работодателем пациента.
- Список анализов, необходимых для диагностики и лечения этого заболевания, можно узнать из стандартов на сайте Минздрава.
Список региональных дополнительных услуг доступен на веб-сайте регионального Минздрава, а услуги, предоставляемые работодателем по схеме страхования, перечислены в приложении к трудовому договору.
Если диагностированное заболевание входит в одну из бесплатных программ и предписанные тесты включены в стандарт лечения этого заболевания, установленный Министерством здравоохранения, пациент имеет право пройти этот тест бесплатно.
Как получить направление
При первичном приеме пациенту часто дают направление на обследование в платную клинику под предлогом отсутствия в этой клинике необходимого оборудования или реагентов. Важно знать, что только пациент имеет право выбирать, где оказывать медицинские услуги. Врач может только оформить направление на анализ, а место доставки и обработки результатов определяет пациент.
Получение направления на бесплатное тестирование происходит следующим образом:
- пациент обращается к врачу-специалисту для диагностики заболевания;
- врач определяет, какие анализы необходимо сдать пациенту, и выдает направление;
- если нет возможности провести анализ в этой клинике, врач отправляет направление в другое лечебное учреждение;
- если сотрудник поликлиники отказывается предоставить направление на бесплатное исследование, жалоба должна быть написана на имя главного врача или главного врача.
Если обращение к руководству клиники не дало результатов и необходимый анализ включен в перечень основных или региональных услуг, предоставляемых по полису обязательного медицинского страхования, пациенту следует обратиться к представителю своей страховой компании.
вы можете обратиться на горячую линию или лично в представительство страховщика в населенном пункте. В большинстве страховых компаний есть специальные отделы, работа которых направлена на разрешение конфликтов между медицинскими учреждениями и пациентами.
Если после попытки вы не получили направление на бесплатный анализ, вам следует обратиться в областную кассу здоровья. Эти фонды контролируют деятельность частных страховщиков в контексте соблюдения прав застрахованных пациентов.
Как вернуть деньги
В некоторых случаях средства, потраченные пациентом на сдачу бесплатных анализов, могут быть возвращены. Вернуть средства можно 2 способами:
Если пациента отправили на платный анализ в лечебную поликлинику, для возврата денежных средств необходимо сделать следующее:
- составить запрос на возмещение расходов в первичный офис;
- приложить к заявлению чек об оплате обследований и договор об оказанных медицинских услугах;
- получить постановление о выплате возмещения;
- обратиться с копией приказа и паспортом в бухгалтерию медицинского учреждения.
В заявлении указаны ФИО пациента, зарегистрированный офис и паспортные данные, поэтому необходимо указать причины возврата, указать потраченную сумму и номер страхового полиса. Причина — указать наличие анализа, представленного в основном перечне услуг, которые могут запросить держатели полисов обязательного медицинского страхования.
Чтобы получить возмещение, вы должны сохранить квитанцию об оплате услуг и договор платных услуг.
Если пациента отправили на обследование в частную клинику, потраченные деньги возмещаются через страховщика, выдавшего полис. Для этого необходимо обратиться в представительство страховой компании муниципального образования и составить заявление о возмещении расходов на основании наступления страхового случая — необходимости пройти анализ из основного или дополнительного списков.
Денежный перевод через страховую компанию обычно осуществляется в течение 3-8 рабочих дней. Если работодатель платит взносы в полис обязательного медицинского страхования, то пособие может быть перечислено через фонд компании или на платежную ведомость.
Сложные ситуации
При подаче заявления на компенсацию или направления в другое медицинское учреждение пациенту может быть отказано или с серьезной задержкой в ответе на апелляцию. В большинстве случаев ситуацию можно разрешить вызовом специалистов страховой компании, оформившей полис, или обращением в региональный фонд ОМС.
Если назначенные анализы включены в основной список и являются дорогостоящей процедурой, пациент имеет право запросить предоставление этой услуги бесплатно через судебный орган. Важно помнить, что направление на обследование в другое место или в платную клинику может быть выдано только в следующих случаях:
Врач должен проинформировать пациента о бесплатном эквиваленте любых предоставленных медицинских услуг. Часто пациентов обманывают, давая направление на платные обследования с обещанием последующей компенсации, которой пациент не сможет воспользоваться из-за личного отказа от бесплатной услуги.
Чтобы избежать подобного обмана, необходимо при прохождении платных тестов внимательно просматривать предлагаемый на подпись договор на наличие пункта об отказе от бесплатной услуги. При наличии данной статьи потраченные деньги могут быть возвращены только по решению суда.
Если пациент отказывается оформить договор и проверить при оказании платной услуги, необходимо отказаться от оплаты и подать претензию в первичную и страховую компании, так как эти действия персонала незаконны.
Заключение
Держатели полиса ОМС могут пройти большинство анализов в государственных клиниках бесплатно. Для реализации своих прав вам следует поискать назначенный анализ в списке бесплатных услуг и, при необходимости, запросить направление в другое медицинское учреждение, а для возврата потраченных денег важно сохранить копию договора и квитанция. Самые сложные ситуации разрешаются при обращении к представителям страховой компании.
